Contoh Formulir Permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan 2015 2016

Contoh Formulir Permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan 2015 2016

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(SIUP KECIL/MENENGAH/BESAR)

Nomor :                           

Kepada

Yth. Bupati .....

Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Terpadu Satu Pintu Kab. .....

Di –

..... .....

I. Maksud Permohonan Izin                                          : Memperoleh SIUP

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan                                             : 
2. Bentuk Perusahaan                                           : 
3. Merk                                                                : Milik Sendiri
4. a. Alamat Perusahaan                                        : 

b. Lokasi Perusahaan                                        :

c. Nomor Telephone/Fax                                  :

d. Status Tempat Usaha                                    : Toko

5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)                      : 

III. Identitas Pemilik/Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan :

1. Nama Lengkap                                     : 
2. Tempat/Tanggal Lahir                                        : 
3. Alamat Rumah/Tempat Tinggal              : 

(Lampirkan Fotocopy KTP)

4. Nomor Telepon/Fax                                         : -
5. Istri/Suami

a.       Nama                                                         : -

b.      Kewarganegaraan                                       : Indonesia

IV. Modal Disetor dan Kekayaan Bersih (Netto)           : Rp 200.000.000,00,-

Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan tempat usaha.

V. Kegiatan Usaha :

1. Kelembagaan                                               :

2. Bidang usaha (sesuai KLUI)                        :

3. Jenis barang/Jasa Dagangan Utama             : 1. Sembako

2. Prabot Rumah Tanggga

3. Alat Tulis Menulis/ATK

4. Barang Campuran

Contohsuratblog, ............................

Pimpinan Perusahaan,

................................