Contoh Format Surat Pengantar dari Kelurahan

 Contoh Format Surat Pengantar dari Kelurahan

PEMERINTAH KABUPATEN ...............

KECAMATAN ............... DESA ...............

RT …………… RW ……………

SURAT PENGANTAR / KETERANGAN

Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama                           : ...............

Tempat / tgl lahir           : ...............      

Kewarganegaraan         : ...............      

Agama                         : ...............

Alamat                         : ...............

Surat bukti diri  :  KTP No. ............... KK No. ...............

Pekerjaan                     : ...............

Keperluan                    : ...............      

Berlaku mulai                : ...............      

Keterangan                   : ...............

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan seperlunya.

Nomor             : ...............

Tanggal : ...............

Banjarsari, ………………………..

Ketua RW ………….. (……………………..)

Ketua RT ………….. (……………………..)

Tanda Tangan (……………………..)