Contoh Surat Pernyataan Kehilangan

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : .................
Jenis Kelamin : ..............
Tempat Tgl Lahir : ..................
Kebangsaan : ...............
Agama : ..............
No.KTP : ........................
Alamat : ......................

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari ......, tanggal .........., telah kehilangan surat ........................................., surat yang hilang tersebut beralamat di ............................................................., dengan luas ........................................, yang berdiri diatas tanah negara, surat tersebut tertanggal ......................., (Foto Copy Sertifikat Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar .............................

Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat, termasuk Saksi-saksi, dan Pengurus RT/RW, dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian, saya akan mendampinginya).

(Tanggal dan tempat pembuatan surat)
Saksi – saksi :
Yang Menyatakan

1. ………… ………………….
2. ………… ………………….

.................(Nama Anda)


Mengetahui :

Nomor :                                    Nomor :
Tanggal :                                   Tanggal :


Ketua RW                                Ketua RT