Contoh surat pernyataan bersedia tidak menikah selama pendidikan

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama     : ……………………………………………………………………
No. Peserta    : ……………………………………………………………………
No. KTP     : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir     : ……………………………………………………………………
Agama     : ……………………………………………………………………
Alamat     : ……………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………

Menyatakan bahwa benar belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan di Sekolah Tinggi Sandi Negara. Jika kemudian hari ditemukan bukti bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi :
1.    Dikeluarkan dari Sekolah Tinggi Sandi Negara.
2.    Mengganti biaya selama proses Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru dan selama mengikuti pendidikan Sekolah Tinggi Sandi Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.


Mengetahui
Orang Tua / Wali




(……………….…………..)    …….…….….  , ……………….2015
Pembuat pernyataan




(…………….……………..)